Để nhân dân hiểu, thực hiện tốt chính sách BHYT, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT quy định về BHYT về đối tượng, mức đóng, phương thức đóng và quyền lợi được hưởng, thủ tục đi khám chữa bệnh (KCB) đối với người dân khi tham gia BHYT theo hộ gia đình, chúng tôi xin phổ biến cụ thể như sau:

I. Đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình:

1) Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu (trừ những người đã tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng khác và người đã khai báo tạm vắng).

2) Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú (trừ những người đã tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng khác).

Ví dụ: Gia đình ông B có 05 người có tên trong sổ hộ khẩu, trong đó có 01 người hưởng lương hưu, 01 người là công chức; ngoài ra, có 01 người ở địa phương khác đến đăng ký tạm trú. Số người tham gia BHYT theo hộ gia đình ông B là 4 người (gồm 3 người có tên trong sổ hộ khẩu và 1 người tạm trú chưa tham gia BHYT ở các nhóm khác).

II. Nguyên tắc đóng, mức đóng và phương thức đóng:

1. Nguyên tắc: Khi tham gia bắt buộc phải tham gia đối với 100% thành viên trong hộ gia đình.

2. Mức đóng: Bằng 4,5% mức lương cơ sở hiện hành và được giảm trừ mức đóng từ người thứ hai, thứ ba, thứ tư được giảm trừ so với người thứ nhất, cụ thể như sau:

+ Người thứ nhất: Đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở hiện hành;

+ Người thứ hai: Đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất;

+ Người thứ ba: Đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất;

+ Người thứ tư: Đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất;

+ Từ người thứ năm trở đi: Đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

 (Đối với hộ gia đình được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì không áp dụng giảm trừ mức đóng như trên)

3. Phương thức đóng: Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, người đại diện hộ gia đình trực tiếp nộp tiền đóng BHYT tại các đại lý thu BHYT của bưu điện xã, phường, thị trấn (ủy quyền của bưu điện tỉnh) hoặc tại các đại lý thu BHYT của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn hoặc trực tiếp tại cơ quan BHXH các huyện, thị xã.

III. Quyền lợi:

1. Được cấp thẻ BHYT.

2. Được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi không phân biệt địa giới hành chính theo hướng dẫn của cơ quan BHXH để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý.

3. Được Quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định.

4. Được cơ quan BHXH giải thích, cung cấp thông tin về BHYT.

5. Được khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.

IV. Mức hưởng: 

1. Trường hợp KCB đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được cơ quan BHXH thanh toán theo mức:

- 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở ở mọi tuyến điều trị.

- 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp khác.

2. Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được thanh toán theo tỷ lệ sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/ 01/2021 trong phạm vi cả nước.

3. Tại bệnh viện tuyến huyện:

- Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã/phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện và bệnh viện tuyến tỉnh được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã/phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện và bệnh viện tuyến tỉnh trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT (áp dụng cả nội trú lẫn ngoại trú).

-  Đối với thẻ đăng ký KCB tại cơ sở KCB ngoại tỉnh (tuyến tỉnh, Trung ương, huyện, xã) đến KCB trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện tỉnh khác (chỉ áp dụng tại bệnh viện, không áp dụng tại cơ sở KCB không phải là bệnh viện): hưởng 100% (trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng của đối tượng).

4. Từ ngày 01/01/2021: quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú  cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

5. Trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT, bệnh nhân có thẻ BHYT được thanh toán như sau: Người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH đề nghị thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt quá mức quy định, cụ thể:

+ Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở tuyến huyện và tương đương là 60.000 đồng.

+ Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến huyện và tương đương là 500.000 đồng.

+ Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến tỉnh và tương đương (bệnh viện hạng II) là 1.200.000 đồng.

+ Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến trung ương và tương đương (bệnh viện hạng I và đặc biệt) là 3.600.000 đồng.

V. Thủ tục KCB BHYT:

- Người tham gia BHYT theo hộ gia đình khi đi KCB phải xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng cùng với một loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ như: Chứng minh thư nhân dân, giấy phép lái xe... trường hợp đang trong thời gian cấp, đổi lại thẻ BHYT thì xuất trình Phiếu nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả của cơ quan BHXH hoặc các đại lý thu BHYT được ủy quyền.  

- Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT theo hộ gia đình được KCB tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với một loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định.

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị phải xuất trình thêm Giấy chuyển tuyến của cơ sở KCB nơi người bệnh được chuyển đi; 

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT theo hộ gia đình phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB.

 VI. Một số lưu ý về sử dụng thẻ BHYT:

1. Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ và không sử dụng thẻ của người khác trong KCB.

2. Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn có trách nhiệm lập danh sách tham gia BHYT cho các hộ gia đình trên địa bàn.

3. Để thẻ BHYT có giá trị sử dụng liên tục và không bị gián đoạn, trước khi thẻ BHYT hết hạn sử dụng 10 ngày, hộ gia đình phải đóng tiền cho các đại lý thu BHYT của Bưu điện hoặc đại lý thu của UBND các xã, phường, thị trấn hoặc đóng trực tiếp tại BHXH huyện.

Những nội dung cần biết thêm về BHYT Hộ gia đình hãy liên hệ với cơ quan BHXH nơi gần nhất hoặc truy cập website: www.bhxhdaknong.gov.vn để biết thêm chi tiết xin liên hệ qua số điện thoại đường dây nóng: 05013.543367.

Ban Biên tập