Để nhân dân hiểu cùng các em học sinh thực hiện tốt chính sách BHYT, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT quy định về đối tượng, mức đóng , phương thức đóng và quyền lợi được hưởng, thủ tục đi khám chữa bệnh (KCB) đối với học sinh, sinh viên (HSSV) khi tham gia BHYT, cụ thể như sau:

1. Về đối tượng tham gia: bao gồm tất cả HSSV đang theo học tại các cơ sở giáo dục đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân đều có trách nhiệm tham gia BHYT.

2. Về mức đóng:

Mức đóng hàng tháng của HSSV bằng 4,5% mức lương tối thiểu chung hiện hành. Cứ 6 tháng hoặc 01 năm 01 lần HSSV đóng phần thuộc trách nhiệm phải đóng cho cơ sở giáo dục để nộp vào Quỹ BHYT.Nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT cho HSSV thuộc: hộ nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; Hộ cận nghèo mới thoát nghèo (thời gian hỗ trợ 5 năm sau khi thoát nghèo); Hộ cận nghèo sống tại các huyện nghèo (theo Nghị quyết 30a/2008/NQ-CP); Học sinh mầm non; Thân nhân người có công; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định.

Ngân sách Nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 70% mức đóng đối với HSSV thuộc hộ cận nghèo còn lại.

Ngân sách Nhà nước hỗ trợ 30% mức đóng BHYT cho HSSV khác.

3. Các em HSSV khi tham gia BHYT được các quyền lợi như sau:

Một là: Được cấp thẻ BHYT.

Hai là: được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần theo hướng dẫn của cơ quan BHXH để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, được đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

Ba là: Được chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học.

Bốn là: Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định.

Năm là: Được cơ quan BHXH giải thích, cung cấp thông tin về BHYT và được khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.

4. Khi đi KCB HSSV được quỹ BHYT chi trả chi phí chữa bệnh theo các mức như sau:

a. Trường hợp KCB tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT, khi KCB đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật và đủ thủ tục theo quy định được thanh toán theo mức:

- 100% chi phí khi KCB:

+ Tại tuyến xã hoặc tổng 1 lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu chung ở mọi tuyến điều trị.

+  HSSV là con của liệt sỹ, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sống tại các vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, HSSV đang sống tại các vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn.

+ Khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

- 95% chi phí KCB bằng thẻ BHYT đối với HSSV thuộc hộ cận nghèo.

- 80% chi phí KCB bằng thẻ BHYT đối với các HSSV thuộc đối tượng còn lại.

b. Trường hợp khi KCB không đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật có trình thẻ BHYT được thanh toán theo mức:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/ 01/2021 trong phạm vi cả nước.

c. Tại bệnh viện tuyến huyện:

- Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã/ Phòng khám đa khoa/ bệnh viện tuyến huyện và bệnh viện tuyến tỉnh được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại TYT xã/ Phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo quy định (áp dụng cả nội trú và ngoại trú).

+ Đối với thẻ đăng ký KCB tại cơ sở KCB ngoại tỉnh(tuyến tỉnh, Trung ương, huyện, xã) đến KCB trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện tỉnh khác (chỉ áp dụng tại bệnh viện, không áp dụng tại cơ sở KCB không phải là bệnh viện): hưởng 100% (trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng của đối tượng).

d. Từ ngày 01/01/2021: quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

e. Trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT, bệnh nhân có thẻ BHYT được thanh toán như sau: Người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH đề nghị thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt quá mức quy định, cụ thể:

+ Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở tuyến huyện và tương đương là 60.000 đồng.

+ Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến huyện và tương đương là 500.000 đồng.

+ Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến tỉnh và tương đương (bệnh viện hạng II) là 1.200.000 đồng.

+ Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến trung ương và tương đương (bệnh viện hạng I và đặc biệt) là 3.600.000 đồng.

5. Thủ tục KCB BHYT.

- HSSV tham gia BHYT khi đi KCB phải xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng cùng với một loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ, trường hợp đang trong thời gian cấp, đổi lại thẻ BHYT thì xuất trình Phiếu nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả của cơ quan BHXH hoặc các đại lý thu BHYT được ủy quyền.  

- Trường hợp cấp cứu, HSSV tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với một loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định.

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị phải xuất trình thêm Giấy chuyển tuyến của cơ sở KCB nơi người bệnh được chuyển đi; 

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT theo hộ gia đình phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB.

6. Một số lưu ý về sử dụng thẻ BHYT

a. Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ và không sử dụng thẻ của người khác trong KCB.

b. Để thẻ BHYT có giá trị sử dụng liên tục và không bị gián đoạn, HSSV hãy đăng ký tham gia BHYT tại các cơ sở trường học.

Để học sinh sinh viên luôn có sức khỏe tốt, vươn tới những ước mơ, vì tương lai tươi sáng của tuổi trẻ, các gia đình, các bậc phụ huynh hãy tích cực tham gia BHYT HSSV cho con em mình để đảm bảo cho các em sức khỏe tốt chuẩn bị cho một tương lai tươi sáng, hãy liên hệ cơ quan BHXH nơi gần nhất để được hướng dẫn chi tiết hoặc truy cập website: www.bhxhdaknong.gov.vn để biết thêm chi tiết xin liên hệ qua số điện thoại đường dây nóng: 0501.3543.367.

Ban Biên tập